Нефрология: неотложные состояния - страница 13

Cтратегия лечения гиперкалиемии включает:

• внутривенное введение 20–30 мл 10 %-ного раствора кальция глюконата или 10 %-ного раствора кальция хлорида; спустя 5 минут возможно повторное введение, если ЭКГ-признаки сохраняются;

• внутривенное введение 10 единиц короткодействующего инсулина в сочетании с 5 %-ным раствором глюкозы;

• внутривенное введение 40–80 мг фуросемида или прием этой же дозы per os;

• при калиемии > 6,5 мЭкв/л может быть обоснованным проведение экстренного гемодиализа.

У всех пациентов с гиперкалиемией должны быть отменены лекарственные препараты, способствующие дальнейшему нарастанию плазменной концентрации калия. Возможно назначение ионообменных смол. Дальнейшее ведение больных с гиперкалиемией во многом зависит от причины, обусловившей ее возникновение (см. также «Злокачественная артериальная гипертензия», «Тромботические микроангиопатии», «Тромбоз почечных сосудов», «Острая склеродермическая нефропатия», «Холестериновая эмболия почечных артерий»).

Нефротический криз – резкое снижение объема циркулирующей крови, обусловленное падением онкотического давления. У больных нефротическим синдромом с выраженной гипальбуминемией он проявляется артериальной гипотензией и болезненной мигрирующей эритемой, возникновение которой связано с локальной кожной гиперпродукцией кининов. Нефротический криз – одна из причин острого ухудшения состояния пациентов с нефротическим синдромом – нередко становится фатальным.

Нефротический синдром, как и другие «большие» нефрологические синдромы, может очень быстро сопровождаться острым развитием угрожающих жизни осложнений. Часть из них не являются строго специфичными именно для нефротического синдрома, их возникновение отражает в большей степени эволюцию хронических болезней почек и/или расстройства водно-электролитного обмена. Ведущее значение для прогноза нередко приобретают также осложнения иммуносупрессивной терапии (табл. 2.1). Однако только для нефротического синдрома характерно формирование быстро нарастающей гиповолемии (вплоть до гиповолемического шока), имеющей характерные клинические проявления и получившей название нефротического криза.

Таблица 2.1

Потенциальные осложнения нефротического синдрома

Этиология

Нефротический криз всегда развивается только при уже сформировавшемся нефротическом синдроме, наблюдающемся при различных заболеваниях (табл. 2.2). Обязательные признаки нефротического синдрома включают:

• относительно длительную «большую» протеинурию > 3 г/сутки;

• выраженную гипальбуминемию;

• массивные отеки, нередко достигающие степени анасарки.

В качестве дополнительных признаков нефротического синдрома рассматривают нарушения обмена липопротеидов – увеличение сывороточной концентрации общего холестерина и триглицеридов, достигающей значений, практически не отмечающихся в популяции, даже при первичных, генетически детерминированных дислипопротеидемиях.

Таблица 2.2

Этиология нефротического синдрома

Факторы риска нефротического криза четко не определены, и, кроме того, трудно однозначно выделить почечные заболевания, при которых он развивается чаще. Тем не менее можно утверждать, что нефротический криз развивается преимущественно при так называемом гиповолемическом варианте нефротического синдрома, который, по-видимому, несколько чаще наблюдается при хроническом гломерулонефрите (мембранозной нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, волчаночном нефрите), а также при IV–V стадиях диабетической нефропатии. Гиповолемический вариант нефротического синдрома ориентировочно выделяют на основании оценки АД и альбуминемии. Кроме того, для него несколько чаще свойственно снижение скорости клубочковой фильтрации (табл. 2.3).