Нефрология: неотложные состояния - страница 12

Основная причина лекарственной гипокалиемии – петлевые и тиазидовые диуретики. Их длительное применение требует увеличения потребления пищевых продуктов, содержащих калий, также оправдано назначение антагонистов альдостерона и препаратов калия.

Гипокалиемия, развивающаяся у пациентов, получающих тиазидовые диуретики в качестве антигипертензивных препаратов, всегда требует устранения. В исследовании SHEP снижение сывороточного уровня калия было зарегистрировано у 7,2 % больных, получавших хлорталидон, и только у 1 % из группы плацебо (р<0,001). Развитие гипокалиемии у больных, получавших хлорталидон, сопровождалось значительным снижением его способности предупреждать сердечно-сосудистые осложнения. Риск сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смерти и мозгового инсульта у пациентов с гипокалиемией, индуцированной хлорталидоном, оказался, соответственно, на 51 %, 52 % и 71 % выше, чем у тех, у кого на фоне приема тиазидового диуретика сывороточный уровень калия остался нормальным.

Больным с гипокалиемией целесообразно назначать препараты калия. Пероральное их назначение более безопасно; при однократном приеме доза калия не должна превышать 20–40 мЭкв. При тяжелой гипокалиемии (калий плазмы < 3 мЭкв/л) растворы калия хлорида вводят внутривенно; оптимальная скорость инфузии – не более 10 ммоль/час. При внутривенном введении калия необходимы мониторинг ЭКГ и определение уровня калиемии каждые 2–3 часа. Кроме того, целесообразно увеличение потребления пищевых продуктов, содержащих достаточное количество калия (табл. 1.9).

Таблица 1.9

Содержание калия в некоторых пищевых продуктах

Уменьшения экскреции калия достигают назначением калий-сберегающих диуретиков – антагонистов альдостерона (спиронолактона) и блокаторов трансмембранного траспорта натрия и калия (триамтерена, амилорида). Некоторые антигипертензивные препараты – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II – также могут препятствовать развитию гипокалиемии. Следует по возможности полностью устранять причину гипокалиемии тогда, когда это возможно, например при первичном гиперальдостеронизме, обусловленном солитарной аденомой надпочечника. При синдроме Барттера обосновано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, уменьшающих продукцию почечных простагландинов, однако у пациентов с почечной недостаточностью эти препараты противопоказаны.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию констатируют при повышении плазменной концентрации калия > 5 мЭкв/л. Если концентрация калия превышает 6,5 мЭкв/л, следует обсуждать экстренное проведение гемодиализа.

Лечебная тактика при гиперкалиемии во многом зависит от причины, ее вызвавшей (табл. 1.10). Среди причин гиперкалиемии особое значение имеют лекарственные препараты.

Даже выраженная гиперкалиемия может не сопровождаться клиническими проявлениями. Специфических клинических признаков гиперкалиемии не существует. Возможно снижение частоты сердечных сокращений.

ЭКГ-признаки гиперкалиемии включают:

• рост амплитуды Т-зубца (высота его может достигать высоты зубца R);

• уплощение и/или исчезновение зубца Р;

• расширение комплекса QRS.

Таблица 1.10

Причины гиперкалиемии

Специфические изменения ЭКГ при гиперкалиемии являются показанием к выполнению экстренного гемодиализа. Гиперкалиемия осложняется фатальными желудочковыми аритмиями. Если концентрация калия в плазме достигает 7 мЭкв/л, проведение экстренного гемодиализа может быть обоснованным даже при отсутствии изменений на ЭКГ.