Нефрология: неотложные состояния - страница 10

Длительно существующий синдром Барттера с гипонатриемией может сопровождаться развитием вторичного гиперальдостеронизма. У таких больных гипокалиемия может быть особенно выраженной.

Гипомагниемия (при варианте Гительмана) сопровождается кальцификацией суставных хрящей, проявляющейся упорными артралгиями. Кроме того, у этих больных описаны депозиты кальция в склере и радужной оболочке глаза.

Примером канальцевой дисфункции с гипокалиемией и тяжелой артериальной гипертонией является псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) – заболевание, наследующееся по аутосомно-доминантному типу, при котором обнаруживают выраженную гипокалиемию и метаболический алкалоз с одновременной задержкой натрия. Концентрация альдостерона в крови не изменена или снижена.

Как правило, удается установить генетическую предрасположенность к псевдогиперальдостеронизму. G.W. Liddle и соавт. (1963) описали семью, у членов которой рано развивалась тяжелая артериальная гипертония и отмечалась стойкая гипокалиемия. Концентрации ренина и альдостерона при этом оставались пониженными.

Назначение блокаторов трансмембранного транспорта натрия (триамтерена) позволяет уменьшить выраженность симптомов этого заболевания. Спиронолактон, напротив, не эффективен. Это свидетельствует о том, что альдостерон не участвует в патогенезе синдрома Лиддла. Именно поэтому последний и обозначают термином «псевдогиперальдостеронизм».

Положительное действие триамтерена позволило предположить, что в основе развития синдрома Лиддла лежит генерализованный дефект трансмембранного переноса натрия, в частности, нарушение транспорта этого иона при псевдогиперальдостеронизме было обнаружено и в эритроцитах.

Задержка натрия при синдроме Лиддла обусловлена мутациями генов, кодирующих b– и g-субъединицы натриевых каналов эпителиоцитов почечных канальцев. Эти гены расположены на хромосоме 16. Идентифицировано несколько вариантов мутаций, вызывающих развитие псевдогиперальдостеронизма.

Синдром Лиддла наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание протекает, как правило, тяжело: выявляют выраженный метаболический алкалоз, гипокалиемию, артериальное давление может достигать высоких величин. Псевдогиперальдостеронизм может приводить к хронической почечной недостаточности, однако описан полный регресс его симптомов после трансплантации почки.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз, характеризующийся отсутствием экскреции протонов в дистальном сегменте нефрона или их избыточной реабсорбцией, нередко сочетается с фосфат-диабетом и гипокалиемией. Заболевание может быть наследственным (синдром Баттлера—Олбрайта) или вторичным, что наблюдается при синдроме Шегрена, системной красной волчанке, криоглобулинемическом гломерулонефрите, первичном билиарном циррозе.

Клиническая картина, сходная с первичным гиперальдостеронизмом, в том числе гипокалиемия, наблюдается при увеличении плазменной концентрации кортизола, вызывающего эффекты, присущие минералкортикоидам. Синдром мнимого избытка минералкортикоидов наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется главным образом артериальной гипертонией, при этом содержание ренина и альдостерона в крови снижено.

Развитие синдрома мнимого избытка минералкортикоидов обусловлено генетически детерминированной недостаточностью 11b-гидроксистероид-дегидрогеназы. В норме этот фермент, существующий в двух изоформах, участвует в преобразовании кортизола в малоактивный кортизон. Изоформа 2, экспрессирующаяся преимущественно в органах-мишенях альдостерона, определенным образом модулирует его активность за счет инактивации кортизола – потенциального конкурента за рецепторы к минералкортикоидам.