Оториноларингология: Руководство. Том 2 - страница 19

Рис. 19.3. Проекции различных анатомических образований гортани на видимое их изображение при непрямой ларингоскопии:

1 – край надгортанника; 2 – бугорок надгортанника; 3 – голосовая складка; 4 – черпаловидный хрящ; 5 —межчерпаловидное пространство

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе несколько расходятся, во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканью.

В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные (см. рис. 19.2, 6). Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпалонадгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это – рожковидные (санториниевы[6]) хрящи; латеральнее от них располагаются врисберговы хрящи (10). Для осмотра задней стенки гортани применяют позицию Киллиана (см. рис. 19.4, а), в которой осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх, либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает позицию стоя.

Рис. 19.4. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)

При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной языко-глоточной складкой (см. рис. 19.2, 1). Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гипофаринкса. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпало-надгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося их нейрогенного поражения.