Оториноларингология: Руководство. Том 2 - страница 21

Положение обследуемого при прямой ларингоскопии может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Ее можно выполнять в положении сидя, лежа на спине, реже – в положении на боку или на животе. Наиболее удобно для больного и врача положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы НДП. Исследование проводят с соблюдением правил асептики.

Процедура прямой ларингоскопии (рис. 19.5) состоит из трех этапов:

• первый этап – продвижение шпателя к надгортаннику;

• второй этап – проведение его через край надгортанника в направлении ко входу в гортань;

• третий этап – продвижение его по задней поверхности надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть проведен в трех вариантах: а) при высунутом языке, который удерживает марлевой салфеткой либо помощник врача, либо сам обследуемый; б) при обычном положении языка в полости рта; в) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают и заводят его за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле зрения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.

При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию – направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). И в том и в другом случае конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

Рис. 19.5. Этапы прямой ларингоскопии и соответствующая им эндоскопическая картина: а – первый этап; б – второй этап; в – третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа

Особым видом прямой ларингоскопии является так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом (рис. 19.6, а), и опорная ларингоскопия (б), примером которой может служить методика Зейферта (Seiffert). В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого (рис. 19.7).

Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инжекционной вентиляции легких, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.