Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии - страница 23

При проведении VC CMV выбирают скорость инспираторного потока (л/с), от которой зависит время доставляемого V_>T. Время для завершения вдоха (инспираторное время – Ti) – это отношение V_>T к средней скорости потока: Ti = V_>T / Flow.

Используют различные формы волны кривых скорости инспираторного потока: постоянную, синусоидальную и замедляющуюся. Инспираторное время (Ti) более длинное при замедляющемся и синусоидальном потоках, чем при постоянном, при равных V_>T и пиковой скорости инспираторного потока. Быстрое изменение объема при более высоких скоростях потока может привести к повреждению дыхательных путей и паренхимы легких. При более низкой скорости потока по сравнению с потребностью в ней пациента наступает десинхронизация, что увеличивает энергопотребление у пациента и вызывает у него беспокойство. У больных с высокими потребностями в вентиляции требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию.

В клинической практике применяют различные режимы CMV:

1) с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH);

2) сположительнымдавлениемвконцевыдоха(CMV+PEEP);

3) с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV);

4) с двухуровневым положительным давлением в конце выдоха (ВiPEEP).

CMV с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH) – каждую 8-ю минуту, или 100-й вдох, подается двойной дыхательный объем. Этот режим вентиляции применяют для профилактики ателектазов, если ИВЛ длится более 10 – 15 мин. Его имеют аппараты «Фаза-5», «Servoventilator», «Engsröm Erica» и др.

CMV с пассивным выдохом используют чаще всего. При нем во время выдоха легкие спадаются пассивно вследствие эластичности легких и грудной клетки.

При CMV с активным выдохом в конце выдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (ниже атмосферного), что приводит к увеличению притока крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких.

При отсутствии нарушений гемодинамики с целью профилактики и расправления ателектазов во время анестезии применяют CMV с положительным давлением в конце выдоха, когда давление в дыхательных путях во время выдоха снижается до предварительно выбранного положительного давления – CMV + PEEP. Используют РЕЕР = 1 – 5 см вод. ст. – как профилактический и РЕЕР = 5 – 20 см вод. ст. – как лечебный режим. С повышением РЕЕР может ухудшаться гемодинамика. Поэтому РЕЕР повышают постепенно, и медсестра в первые 5 – 10 мин после установки положительногодавлениявконцевыдохаосуществляеттщательный контроль гемодинамики. В случае ухудшения гемодинамики она сообщает об этом анестезиологу-реаниматологу.

CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV). При этом режиме ИВЛ продолжительность вдоха больше выдоха, т. е. Ti > Te (Ti: Te = 1, 5: 1, 2: 1 или 3: 1). Его используют в условиях полного контроля дыхания пациента (т. е. когда полностью отсутствуют спонтанные усилия пациента) при малоэластических легких (например, респираторном дистресс-синдроме), у пациентов при безуспешной РЕЕР-терапии на высоком уровне.Однакоприинверсииболее2:1пассивныйвыдохпациентанеуспеваетзавершиться, чтоприводиткобразованиювнутреннего РЕЕР, при достижении значений более 10 – 13 см вод. ст. возможно угнетение гемодинамики. Поэтому необходим ее мониторинг.