Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии - страница 24

Увеличение времени вдоха достигается различными путями:

1) замедлением потока при постоянной частоте дыхания в условиях волюмоциклической вентиляции – CMV VC;

2) добавлением паузы (плато) в конце вдоха (около 10 – 20 % от времени вдоха);

3) непосредственное увеличение времени вдоха при прессоциклической вентиляции (CMV PC), т. е. использование PC – IRV.

Приудлинениивдохаповышенноедавлениевдыхательныхпутях в течение большей части дыхательного цикла обеспечивает проникновение воздуха в альвеолы с суженными дыхательными путями, обеспечивает раскрытие ателектазированных альвеол, а поддерживаемое во время короткого выдоха положительное давление препятствует повторному спадению альвеол. Снижение пикового давления на вдохе и скорости инспираторного потока приводит к уменьшению транспульмонального давления и уменьшению риска баротравмы. Уменьшается неравномерность вентиляцииистепеньвнутрилегочногошунтирования, что уменьшает гипоксемию. Раскрытие дополнительных альвеол улучшает работу правого желудочка и увеличивает сердечный выброс.

Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным).

Режим PC – IRV показан при тяжелых формах синдрома острого повреждения легких, чаще при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), в случаях отсутствия эффекта от обычной ИВЛ, при тяжелой пневмонии, микро- и макроателектазах.

Режим PC – IRV не используют при обструктивном синдроме, негерметичности легких и дыхательных путей, нестабильной гемодинамики и невозможности обеспечить полноценную седацию и миорелаксацию. При этом режиме необходимо соблюдать следующие условия: шланги дыхательного контура должны быть жесткими, при неадекватной седации добавляется нейромышечная блокада, необходимы герметичность дыхательного контура и мониторинг (хотя бы пульсоксиметрия и капнография).

При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV + SIGH.

Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При них медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5 – 10 мин установки режима), в случае ее ухудшения – сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу.

Методы высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВчИВЛ – HFV). При них частота дыхания (f) возрастает от 1 – 2 Гц (1 Гц = 60 дыханий/мин) до 10 – 60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчИВЛ:

1) объемная – HFPPV: f = 1 – 2 Гц/мин, Vt = 3 – 5 cм^>3/кг;

2) инжекционная – HFIV: f=2 – 10Гц/мин,Vt=2 – 3cм^>3/кг;

3) осцилляторная – HFO: f = 10 – 60 Гц/мин, Vt = 1,5 – 3,0 cм^>3/кг.

В настоящее время преимущественно применяют инжекционную ВчИВЛ с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе аппарат – больной (операции в области голосовых связок, нейрохирургических операциях при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.).

В экстренных случаях ИВЛ показанаприапноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30 – 40 дыханий/мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц.ИВЛ показана также у тяжелыхбольных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии. Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются: