Внутренние болезни. Том 1 - страница 29

Лечение. Главная (стратегическая) цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, т. е. в улучшении прогноза. Для достижения этой цели необходимо решить ряд вспомогательных (тактических) задач:

1) достижение целевого уровня АД;

2) коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, ожирение и др.);

3) предупреждение и/или достижение обратного развития поражения органов-мишеней;

4) лечение ассоциированных заболеваний (ИБС, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет и др.).

Целевым уровнем АД считают 140/90 мм рт. ст. и менее. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует снизить АД до значений менее 140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130 – 139/80 – 89 мм рт. ст. и менее. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется замедлить темп достижения его целевого уровня. Снижение АД следует осуществлять в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10 – 15 % от исходного уровня за 2 – 4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение самочувствия пациента, следует вернуться на предыдущий уровень АД и оставаться на нем еще некоторое время. Нижняя граница безопасного снижения АД составляет 110 – 115/70 – 75 мм рт. ст. В процессе лечения пожилых пациентов необходимо следить за величиной пульсового АД, не допуская его увеличения, которое происходит главным образом за счет снижения диастолического АД.

После оценки сердечно-сосудистого риска необходимо определить индивидуальную тактику ведения пациента (табл. 1.9).

Таблица 1.9

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений

Важнейшим аспектом тактики ведения больного ГБ являются решение о необходимости проведения и выбор лекарственной терапии. Основным показанием к назначению антигипертензивных лекарственных препаратов является степень сердечно-сосудистого риска. Следует обратить внимание на то, что существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным АД в сочетании с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД в сочетании с хотя бы одним фактором риска. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском антигипертензивная терапия назначается немедленно, вне зависимости от уровня АД. При среднем риске у больных АГ 1 – 2-й ст. рекомендуется изменение образа жизни с оценкой результата и принятием решения о начале лекарственной терапии через несколько недель, у лиц с высоким нормальным АД продолжительность периода только немедикаментозного воздействия определяется индивидуально. Назначение лекарственных препаратов безусловно оправдано пациентам с высоким нормальным АД в сочетании с метаболическим синдромом, при наличии признаков поражения органов-мишеней и нескольких факторов риска. Лицам с высоким нормальным АД, имеющим не более 2 факторов риска, предписывается только изменение образа жизни.

Немедикаментозное воздействие.