Внутренние болезни. Том 1 - страница 9

Иногда, обычно у пациентов с семейными (наследственными) гиперлипидемиями, отмечается отложение липидов в толще кожи – ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой утолщения по ходу ахилловых и других сухожилий, в области пястно-фаланговых суставов. В некоторых случаях формируются туберозные ксантомы на локтях и мелкие ксантомы на коже туловища. Ксантелазмы представляют собой желтоватые узелки на веках и коже вокруг глаз. Патогномоничным признаком семейной гиперхолестеринемии является липоидная дуга роговицы – яркое образование в виде кольца или полукольца по краю роговицы.

Лабораторная и инструментальная диагностика. У значительной части больных с клиническими признаками заболевания, в основе которого лежит атеросклероз, обнаруживаются характерные изменения липидного спектра крови. Дислипидемии нередко выявляются и на доклиническом этапе течения атеросклероза. Вместе с тем нормальный липидный спектр крови не исключает диагноз атеросклероза.

Для выявления атеросклероза крупных и средних артерий применяются визуализирующие методы – главным образом рентгеноконтрастная ангиография и ультразвуковое исследование. В последние годы все чаще в клинической практике применяются усовершенствованные методы визуализации – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. С помощью современных методов визуализации появилась возможность диагностировать начальные признаки атеросклероза, оценивать размер атером и их взаимоотношения с сосудистой стенкой, выявлять изъязвленные атеросклеротические бляшки.

Согласно требованиям национальных рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, скринингу для выявления дислипидемий подлежат все мужчины старше 35 лет и все женщины старше 45 лет. Скрининг рекомендуется проводить как при обращении к врачу независимо от повода, так и в процессе периодических профилактических осмотров. У указанных категорий пациентов рекомендуется определить концентрацию общего ХС в крови и при нормальном ее значении повторять анализ общего ХС один раз в 5 лет. Если концентрация общего ХС превышает 5 ммоль/л, необходимо получить развернутый липидный спектр: общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, определить риск осложнений по шкале SCORE, дать рекомендации по изменению образа жизни и затем, при необходимости, назначить медикаментозную терапию. У мужчин 20 – 35 лет и женщин 20 – 45 лет скрининг рекомендуется проводить при наличии сахарного диабета, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, семейного анамнеза, предполагающего наследственную гиперлипидемию, и сочетании нескольких факторов риска. У пациентов данной категории необходимо получить полную липидограмму. У детей и подростков анализ полного липидного спектра крови считается необходимым при наличии семейного анамнеза, отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Обследование пациента с предполагаемой дислипидемией или заболеванием, морфологической основой которого служит атеросклероз, включает несколько этапов. Вначале необходимо определить полный липидный профиль в крови, взятой натощак (после 9 – 12 ч голодания), и рассчитать коэффициент атерогенности. Затем следует определить наличие основных клинических проявлений атеросклероза (ИБС, атеросклероз сонных артерий, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, аневризма брюшного отдела аорты) и/или основных факторов риска (курение, АГ, семейный анамнез раннего проявления ИБС, возраст). После этого необходимо определить категорию 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и установить целевое значение ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска. Перечисленные мероприятия необходимы для обоснованного выбора лечебной тактики в отношении конкретного пациента и контроля эффективности его лечения.