Читать онлайн Руслан Линчак - Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней
Автор:Линчак Руслан Михайлович – доктор медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры терапии неотложных состояний ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Москва)
Рецензенты:
Симоненко Владимир Борисович, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, генерал-майор медицинской службы, профессор кафедры терапии неотложных состояний филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Москва)
Гендлин Геннадий Ефимович, д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва)
Черкашин Дмитрий Викторович, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы, начальник кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург)
В учебном пособии представлены современные представления о физиологии систем свертывания и противосвертывания крови, классификация и характеристики основных фармакологических средств, влияющих на гемостаз, предпосылки, доказательная база и основные положения современных клинических руководств для назначения антитромботической терапии европейских и отечественных профессиональных экспертных сообществ при широком круге состояний и заболеваний (первичная кардиоваскулярная профилактика, острая и хроническая ИБС, фибрилляция предсердий, венозные тромбоэмболические осложнения, протезированные клапаны сердца, пандемия COVID-19), часто встречающихся в практике врача-интерниста.
Утверждено на заседании Ученого совета ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ протокол № 5 от «09» февраля 2021 г.
Рекомендовано Учебно-методическим советом ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ в качестве учебного пособия для обучающихся по направлению 31.08.49 «Терапия», профиль «Терапия» уровня ординатуры и для обучающихся по программам ДПО по профилю специальности «Терапия».
Список сокращений
АВК – антагонист витамина К
АВС – активированное время свертывания
АД – артериальное давление
АДФ – аденозиндифосфат
АТТ – антитромботическая терапия
АТ-III – антитромбин III
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время
ВТЭ – венозные тромбоэмболии
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
ГП – гликопротеины
ДААТ – двойная антиагрегантная терапия
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ – ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
КТ – компьютерная томография
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛП – левое предсердие
МНО – международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НС – нестабильная стенокардия
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – оральный антикоагулянт
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСбпST – острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST
ОКСпST – острый коронарный синдром cо стойким подъемом сегмента ST
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОР – относительный риск
ПДФ – продукты деградации фибриногена
ПЖ – правый желудочек
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ТААТ – тройная антитромботическая терапия
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТЛТ – тромболитическая терапия
ТАП – тканевой активатор
ТХА2 – тромбоксан А2
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФП – фибрилляция предсердий
фФВ – фактор Фон Виллебранда
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦОГ – циклооксигеназа
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧпЭхо-КГ – чреспищеводная эхокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
BNP – brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид)
ESC – European society of cardiology (Европейская ассоциация кардиологов)
PESI – The Pulmonary Embolism Severity Index (шкала стратификации риска ранней смерти при тромбоэмболии легочных артерий)
PG – prostaglandin (простагландин)
t-PA – tissue plasminogen activator (тканевой активатор плазминогена)
TAVI – transcatheter aortic valve implantation (транскатетерная имплантация аортального клапана)
TTR – time in target range (время нахождения в целевом диапазоне)
Введение
Тромбоз, будучи одной из самых филогенетически древних и универсальных защитных реакций организма человека, выходя за физиологические рамки, становится причиной таких грозных клинических проявлений, как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий, внезапная сердечная смерть. Широкий круг нозологий, в основе которых лежит тромбообразование того или иного органа или системы, предопределяет неизбежность встречи практически любого врача с данной проблемой и диктует необходимость профессионального управления этим процессом.
Ежегодно появляются десятки клинических руководств различных профессиональных врачебных сообществ, касающихся тромбоз-ассоциированных заболеваний, задача которых состоит в интеграции результатов появляющихся исследований и создания образовательного инструмента для их внедрения в клиническую практику. Однако многие вопросы лечения, первичной и вторичной профилактики остаются дискутабельными, не имеют единого подхода к решению, а новая информация появляется настолько быстро, что делает ряд положений устаревшими уже в скором времени после их публикации.
В данном учебном пособии мы попытались аккумулировать самые современные рекомендации различных отечественных и европейских экспертных сообществ к назначению антитромботической терапии для лечения и профилактики тромбозов при широком круге состояний и заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике врача-интерниста, представили патогенетические предпосылки и существующие доказательства таких назначений.
Классификация рекомендаций (классы и уровни доказательности)
Глава III, посвященная антитромботической терапии у разных категорий пациентов, содержит рекомендации по назначению антитромботических препаратов, разработанные экспертами отечественных и зарубежных профессиональных врачебных сообществ в той или иной области.
В таблице 1 представлена классификация рекомендаций, включающая классы и уровни доказательности, их определение и интерпретация.
Глава первая. Основы физиологии системы свертывания и противосвертывания крови
1.1 Система свертывания (коагуляции, гемостаза)
– биологическая система, основная функция которой заключается в сохранении жидкого состояния циркулирующей крови, купировании и предупреждении кровотечений [1, 2]. Гемостаз представляет собой последовательность сложных реакций, направленных на остановку кровотечения при повреждении сосуда. Его основными взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами являются:
А. Стенка кровеносных сосудов;
Б. Клетки крови;
В. Плазменные ферментные факторы.
А. СТЕНКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ.
ЭНДОТЕЛИЙ, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, является аутокринным, паракринным и эндокринным органом, осуществляющим многочисленные регуляторные функции [1, 3]. Он обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Это свойство эндотелия обеспечивается:
контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда, поверхности этих клеток, в силу чего она не активирует систему гемостаза;
синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов – простагландина I>2 (простациклинPGI>2);
высоким содержанием на внутренней поверхности кровеносных сосудов мукополисахаридов и фиксацией на эндотелии комплекса «гепарин-антитромбин III»
наличием на цитоплазматической мембране эндотелиальных клеток особого гликопротеина – тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов – протеинов С и S;
элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;
синтезом тканевого активатора плазминогена.
Совокупная масса эндотелиальных клеток у взрослого человека составляет 1600-1900 г, что превышает массу печени. Эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелиальный слой, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и агрегация тромбоцитов, а также активация плазменного звена свертывания крови (см. ниже). Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь, фактора Виллебранда, фибронектина и фибриногена. Важная роль указанного механизма подтверждается тем, что при генетически обусловленных дефектах субэндотелия – истончении и уменьшении коллагена в его структуре (болезнь Рендю-Ослера, мезенхимальные дисплазии), как и при дефиците фактора Виллебранда, наблюдаются профузные и длительные кровотечения из поврежденных микрососудов [2, 3, 4].
Трансформация антитромботического потенциала эндотелия в тромбогенный происходит при снижении скорости кровотока, гипоксии, повреждении стенок сосудов физическими и химическими агентами, под влиянием экзо- и эндотоксинов, среди которых главенствующую роль играют бактериальные эндотоксины, иммунные комплексы, антиэндотелиальные и антифосфолипидные антитела, медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.), а также клеточные и плазменные протеазы (эластаза, трипсин, тромбин и др.). Такая же трансформация наблюдается и при метаболических изменениях сосудистой стенки (атеросклероз, диабетическая ангиопатия).
ПРОСТАЦИКЛИН (PGI>2) постоянно синтезируется стенкой сосудов и выделяется в кровь, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов на нормальной неповрежденной эндотелиальной выстилке сосудов. Он образуется в большинстве органов и тканей человека. Легкие являются мощным генератором простациклина, который, секретируясь в кровь, функционирует как циркулирующий гормон. В артериальной крови содержание простациклина выше, чем в венозной. Помимо более высокой скорости кровотока, с этим связано менее частое тромбообразование в артериях по сравнению с венами [2].
Простациклин является продуктом ферментативного распада арахидоновой и эйкозапентаеновой кислот. Медикаментозная блокада циклооксигеназы (ЦОГ) снижает уровень простациклина, что является одним из факторов повышения сердечно-сосудистой смертности пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, за исключением аспирина в низких дозах [3].
Физиологическая роль простациклина заключается в его способности ингибировать агрегацию и, в меньшей степени, адгезию тромбоцитов, снижать тонус гладкомышечных клеток сосудов, что сопровождается вазодилатацией и снижением системного артериального давления, а также оказывать антиаритмическое, противосклеротическое и антиульцерогенное действие.
Похожие книги
