Детский инсульт. Реваскуляризирующие и реконструктивные операции у детей с цереброваскулярной патологией - страница 7

Нарушения сердечного ритма, в отличие от взрослых, считают очень редкой причиной инсультов в детском и молодом возрасте. Тем не менее, ее все же стоит иметь в виду у детей с гипертиреозом, ревматическими пороками сердца, после оперативных вмешательств и в структуре синдрома Кирнса—Сейра.

Кардиомиопатия как проявление системных заболеваний встречается при врожденных миопатиях (Дюшенна, Беккера, Эмери—Дрейфуса и пр.), атаксии Фридрейха, митохондриальных болезнях. При этой патологии возможен как эмбологенный, так и гемодинамический варианты ишемического инсульта. В ряде случаев возможно одновременное развитие инфаркта миокарда и инсульта, что указывает на общность патогенетических процессов, ведущих к неадекватной перфузии [7].

Гиперкоагуляционные состояния в настоящее время признаны наиболее частыми причинами ишемических инсультов детского возраста, их вклад достигает 87% [3; 16; 138; 144; 170; 265]. Однако, до сих пор не разработано общепризнанного протокола для скрининга на тромбофильное состояние у ребенка с НМК, а часть исследователей оспаривает роль мультигенных тромбофилий как фактора риска инсульта и ТИА у детей [82; 121; 142; 184; 194; 282].

В последнее десятилетие описано большое количество тромбофильных однонуклеотидных генных полиморфизмов. Наиболее клинически значимыми считают носительство проакцелерина, протромбина, ингибитора активатора плазминогена и фибриногена [61; 138]. Генотипы F5: 1691 G> A и АА (мутация Лейден), а также F2: 20210 G> A и АА в настоящее время являются единственными, протромботическое действие которых доказано у новорожденных. Кроме того, есть основание полагать, что степень риска при носительстве тромбогенных мутаций и полиморфизмов у детей различается в соответствии с возрастом [5; 56; 138].

В настоящее время не подвергается сомнению связь гипергомоцистеинемии и мутации MTHFR677C> T с цереброваскулярными нарушениями и сердечнососудистыми заболеваниями [5; 16; 61; 280]. Гомоцистеин выступает как протромботический фактор за счет активации XII и V факторов свертывания, усиления экспрессии тканевого фактора, подавления экспрессии тромбомодулина. Кроме того, повышение уровня гомоцистеина в крови приводит к повреждениям эндотелия сосудов, что проявляется нейротоксическим и проатеросклеротическим воздействиями, а также способствует возникновению резистентности к активированному протеину С [3; 31; 66; 267; 276; 290]. За последние годы была доказана роль гипергомоцистеинемии при повреждении стенки сосудов, его протромботическое и проатеросклеротическое действие, влияние на сосудодвигательную регуляцию [3; 32; 290].

Ген фермента MTHFR обеспечивает метаболизм гомоцистеина с участием фолиевой кислоты. Наибольшую практическую значимость имеет однонуклеотидная замена цитозина на тимин в 677 положении гена, приводящая к замене аминокислотного остатка аланина на валин в каталитическом центре фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Индивиды, гомозиготные по данной аллельной мутации, демонстрируют снижение активности фермента на 60—70%, гетерозиготные – на 35% [28; 159; 275]. Следует отметить, что все имеющиеся данные касаются либо фундаментальных аспектов изучения патологии, либо популяции взрослых пациентов.

У детей, по данным литературы, отмечают наличие положительной корреляционной связи между частотой инсультов (особенно у мальчиков) и полиморфизмом С677Т. Сочетание нескольких вариантов генов сопровождается прогрессивным нарастанием уровня гомоцистеина в крови и увеличивает риск НМК [61; 142; 229; 255; 269; 289]. В то же время, ряд генных полиморфизмов, контролирующих работу фолатного цикла, показали свою протективную функцию в отношении цереброваскулярной патологии в азиатской и европейской популяциях [82; 142]. Несмотря на непрямые взаимоотношения фено и генотипа гипергомоцистеинемии, мнение исследователей единодушно: определение уровня гомоцистеина и состояния генов фолатного цикла должны стать неотъемлемым компонентом диагностического комплекса в этой группе больных, особенно у мальчиков (класс II, уровень рекомендации В) [280].