Долгая жизнь с муковисцидозом - страница 13

Основными целями лечения являются выявление потенциальных источников заражения в окружающей среде, контроль астматических явлений, быстрое обнаружение, лечение обострений и профилактика дальнейшего поражения легких. Фармакологические вмешательства включают назначение кортикостероидов системного действия, противогрибковых препаратов и антител к IgE.

К сожалению, оральные кортикостероиды остаются краеугольным камнем терапии по причине их мощных противовоспалительных свойств. У пациентов с бронхиальной астмой наиболее широко используемая схема лечения включает назначение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 2 недель с последующим переходом на введение препарата через день и медленным снижением дозы в течение 3–6 месяцев. Для пациентов с MB унифицированный протокол лечения отсутствует; в некоторых сообщениях описано назначение более высокой начальной дозы преднизона, составляющей 1–2 мг/ кг/сут[184]. Проводится наблюдение за клиническими и биологическими реакциями; снижение уровня общего IgE в сыворотке более чем на 35 % указывает на ремиссию. После отмены оральных стероидов наблюдают за состоянием пациентов на предмет клинической и биологической ремиссии. Ежемесячную внутривенную пульс-терапию применяли с целью ограничения побочных эффектов [28, 29], для лечения рецидивов[185] или в случае обострений, угрожающих жизни[186][187]. Представляется, что пациентам, страдающим MB со стероидзависимым АБПА, показано назначение препаратов через день для уменьшения побочных эффектов.

По мнению специалистов, ингаляционные кортикостероиды в качестве монотерапии позволяют лишь обеспечить контроль бронхиальной астмы, но не являются средством для лечения АБПА[188].

Роль противогрибковых препаратов в лечении АБПА остается спорной. Их часто комбинируют с оральными кортикостероидами. Полагают, что они уменьшают грибковую нагрузку, ограничивают воспалительную реакцию и таким образом обеспечивают стероидсберегающий эффект; однако до настоящего времени не проведено рандомизированных контролируемых исследований[189]. На практике противогрибковые препараты (в частности, итраконазол) часто назначают в дозе 5 мг/кг/сут в течение 3–6 месяцев[190].

Итраконазол имеет ограниченную биодоступность при назначении внутрь, и только примерно у 50 % пациентов с MB достигаются терапевтические уровни в крови[191]. Субтерапевтические уровни создают как отсутствие терапевтического эффекта, так и развитие резистентности. Итраконазол может вызывать выраженные побочные эффекты (например, фоточувствительность, токсическое воздействие на печень), а также обусловливает значимые межлекарственные взаимодействия[192]. Как сильный ингибитор CYP3A4 (ферменты, участвующие в метаболизме ксенобиотиков), препарат может значимо снизить метаболический клиренс оральных и ингаляционных кортикостероидов. В действительности «стероид-сберегающий» эффект может быть обусловлен ингибированием метаболизма кортикостероидов[193]. Имеются сообщения о ятрогенном синдроме Кушинга и/или недостаточности надпочечников у пациентов с MB, получавших лечение азолами и ингаляционными кортикостероидами одновременно и в течение длительных периодов. Для лечения пациентов, страдающих MB с АБПА, также применяли азолы второго поколения – вориконазол и позаконазол. Фармакокинетика, межлекарственное взаимодействие и профиль побочных эффектов были сходными с наблюдавшимися при применении итраконазола. У пациентов с MB, страдающих АБПА, омализумаб – моноклональное антитело против IgE – применяли дополнительно или в качестве альтернативы пероральным кортикостероидам и противогрибковым препаратам. Результаты оказались в целом обнадеживающими: отмечено уменьшение симптоматики, улучшение функции легких, снижение частоты госпитализаций и обострений и, что самое важное, уменьшение дозы или даже отмена оральных кортикостероидов. Однако анти-lgE антитела не являются эффективными у всех пациентов, кроме того, имеется тенденция к занижению числа случаев неэффективности в исследованиях