Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 15

Пациент Н., 47 лет

Обратился к участковому врачу-терапевту по поводу артериальной гипертензии. Эпизоды повышения АД (максимально до 160/100 мм рт. ст.) отмечает в течение последних 2 лет. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает ингибиторы АПФ (эналаприл), но систематической терапии не получает. Ранее не обследовался. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки, гастрит; в семье ранних сердечно-сосудистых заболеваний не отмечает. Курильщик.

При физикальном осмотре каких-либо особенностей выявлено не было; ожирения нет. ЭКГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В анализе крови – общий холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л. На основании этих данных врач поставил диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I, степень АГ 2. Риск 2.

Через месяц больной поступил в хирургический стационар с острой ишемией правой ноги, где после проведенного обследования был диагностирован облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Во время стационарного лечения был консультирован кардиологом, который поставил следующий диагноз: гипертоническая болезнь, стадия II, степень АГ 2. Риск 4.

Сравним два диагноза, которые были поставлены одному и тому же больному с интервалом в два месяца. И в том, и в другом степень гипертонической болезни определена одинаково – 2-я, но риск сердечно-сосудистых осложнений охарактеризован по-разному. Почему? Участковый терапевт, делая заключение о сердечно-сосудистом риске, исходил из того, что у больного Н. имеется 1 фактор риска – курение и отсутствуют признаки поражения органов-мишеней, имея в виду гипертрофию левого желудочка и ассоциированные клинические состояния. Врач стационара учитывал не только курение, но также наличие симптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Последнее дало полное основание установить 4-ю, максимальную, степень риска. Очевидно, что выявленные атеросклеротические изменения существовали у больного на протяжении продолжительного времени. Следовательно, в данном случае можно говорить о недостаточной диагностике сопутствующей патологии и связанной с этим ошибке в диагнозе гипертонической болезни. Вполне вероятно, что у данного пациента при продолжении обследования могут быть выявлены и признаки коронарного атеросклероза. По данным специальных исследований, установлено, что среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей около 70 процентов страдают ишемической болезнью сердца, у каждого 4-го выявляют постинфарктный кардиосклероз и хроническую недостаточность мозгового кровообращения, у половины больных имеется гипертоническая болезнь. Причем у каждого третьего больного перемежающаяся хромота – один из первых симптомов мультифокального атеросклероза. Однако лечащие врачи редко обращают внимание на перемежающуюся хромоту, явно недооценивая распространенность данного заболевания у больных с артериальной гипертонией и ИБС. Впрочем, своевременно не выявляются и изменения других периферических сосудов: артерий сетчатки, сонных и позвоночных артерий, почечных артерий и т. д. Для того чтобы избежать ошибок в диагностике ассоциированных состояний, весьма полезно проведение допплеровского исследования сосудов и других тестов.

Таблица 2.7

Факторы риска

Таблица 2.8

Степени риска при артериальной гипертензии

При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15 %, средней – 15–20 %, высокой – 20–25 %, очень высокой – 25–30 %.