Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 13

На необходимость измерения АД на обеих руках обратим особое внимание. У абсолютного большинства пациентов АД на руках либо одинаково, либо отличается незначительно. Асимметрия АД оценивается как физиологическая, если она не превышает 20 мм рт. ст. При большей разнице нужно исключить патологию сосудов, в том числе сосудов почек, т. е. реноваскулярную гипертензию. Не часто, но встречается болезнь Такаяси, при которой АД и пульс на одной из рук может быть резко снижен или не определяться. Зная это, врач всегда измеряет АД не на какой-либо одной произвольно выбранной руке, а на обеих руках, если он видит пациента впервые. Более того, у лиц моложе 30 лет во время первого осмотра рекомендуется измерять АД и на ногах, чтобы исключить коарктацию аорты. При повторных осмотрах, когда больному и врачу известны особенности АД, возможен контроль АД, измеряемого на одной руке, той, на которой были более высокие значения.

Пример

При измерении АД у больного получены показатели 155/100 мм рт. ст. Значение систолического АД – 155 мм рт. ст. – соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического – 100 мм рт. ст. – 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД.

Следует также указать, что диагностическое значение с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период. Более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза.

Конечно, бывают сложности при характеристике гипертонии у конкретного больного. На это указывал еще А.Л. Мясников. Он, в частности, приводил пример «обезглавленной гипертонии». Но это лишь подчеркивает значение всесторонней оценки больного.

«Обезглавленная гипертония», так называемый вариант гипертонической болезни, при котором у лиц с продолжительным течением и высокой гипертензией показатели АД приходят в норму после инфаркта миокарда, является примером патоморфоза заболевания. Термин «патоморфоз» (греч. pathos – болезнь + morphosis – образ, формирование) в 1929 г. ввел Гелльпах для обозначения изменения клинико-анатомических форм болезни под влиянием различных воздействий (факторов внешней среды, лечения и др.). Принципиальным в определении патоморфоза является стойкость и существенный характер изменений состояния. Наиболее часто описывают терапевтически обусловленный патоморфоз, когда применение активных лечебных средств приводит к исчезновению тяжелых форм патологии. В последние годы приходится все чаще сталкиваться с больными артериальной гипертензией, у которых клиника видоизменяется при регулярном приеме гипотензивных средств. Но есть особая группа больных – это те, кому установлен электрокардиостимулятор. Показанием для его имплантации является, конечно, не гипертоническая болезнь, а сопутствующие ей нарушения ритма и проводимости. Однако при стимуляции предсердий и желудочков сердца изменяется структура сердечного цикла, что нередко выражается снижением показателей АД. Как и при постинфарктной «обезглавленной гипертонии», порой возникает иллюзия излечения от артериальной гипертензии, что проявляется исчезновением ее из общего диагноза. В таких случаях фигурирует только то, что связано с нарушениями ритма и электрокардиостимулятором, что, понятно, неправильно.

Навык измерения АД приобретается быстро, им овладевают, как правило, без труда и медицинские работники, и пациенты. Тем более что сейчас есть множество моделей автоматических тонометров.