Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 11

Обратим внимание на то, что в критериях метаболического синдрома (см. табл. 2.3) дислипидемия представлена показателями ЛПВП и триглицеридов, но показателя общего холестерина среди них нет. В других критериях акцентируется значение гиперурикемии и гиперкоагуляции (см. табл. 2.4). В типичной же практике перечень показателей, исследуемых при биохимическом анализе крови больного, обычно включает исключительно общий холестерин, а мочевая кислота, коагулограмма и МНО не определяются вовсе. Это, с одной стороны, отражение шаблонного подхода к обследованию, с другой – незнание того, что, допустим, уровень мочевой кислоты является критериальным признаком не только подагры, но и метаболического синдрома. Бывает и так: анализ крови, сделанный на биохимическом анализаторе, представлен детальной распечаткой, в том числе липидного профиля, но врач пробегает глазами, не фиксируя взгляда на этих показателях. У сердечно-сосудистого больного всегда, не только при подозрении на метаболический синдром, следует анализировать липидный спектр, и определять те показатели, от которых зависит тактика ведения больного, выбор лекарственной терапии.

Таблица 2.3

Диагностические критерии метаболического синдрома ATP III (Adult Treatment Pannel, 2001)

Таблица 2.4

Диагностические критерии метаболического синдрома ААСЕ (Американская ассоциация клинических эндокринологов, 2002)

Наличие 3 любых вышеперечисленных факторов позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

Наличие 2 основных и 1 дополнительного критерия позволяет выставить диагноз «метаболический синдром».

При выявлении гипертонии «белого халата» и других формах стрессиндуцированной гипертонии больным рекомендуют проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Исследование в данном случае проводят с целью определения уровня повышения АД, а также особенностей суточного профиля АД, оцениваемого по показателю суточного индекса. У здоровых людей суточный индекс – степень ночного снижения АД по отношению к дневному – составляет 10–20 %, но у ряда лиц в ночные часы отмечается недостаточная степень снижения АД (non-dipper), чрезмерное снижение (over-dipper) или повышение АД (night-picker) по сравнению с дневным (см. табл. 2.5). У пациентов с АГ и метаболическим синдромом часто встречается типы non-dipper и night-picker, которые ассоциируются с поражением органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью. Кроме того, на фоне метаболических расстройств выявляется более высокий средний уровень как систолического, так и диастолического АД за сутки в дневные и ночные часы.

Результаты СМАД больного У., приведенные выше, говорят о нагрузке давлением, в основном для систолического АД, больше в ночное время и недостаточном снижении АД в ночные часы (тип non-dipper). Таким образом, у больного имеется артериальная гипертензия как одно из проявлений метаболического синдрома, а не нейроциркуляторная дистония. Ошибка в первоначальном диагнозе была связана с недостаточным обследованием больного и тем, что врач не выполнил рекомендации по диагностике артериальной гипертензии.

Таблица 2.5

Уровни нормального и повышенного АД в зависимости от времени суток

Следует отметить, что хотя проведение СМАД относительно несложно, тем не менее приходится встречаться с некоторыми ошибками. Так, при постановке монитора не всегда проводятся тестирующие измерения, т. е. одновременные с прибором замеры АД по методу Короткова, для исключения значимых отличий (многие приборы дают расхождения в показаниях > 10 мм рт. ст.). Еще один важный момент – оценка показателей АД в начале исследования. По мнению экспертов Британского общества по изучению артериальной гипертонии, минимальное количество измерений АД в течение суток должно быть не менее 21 (14 в период бодрствования, 7 – в период сна), для оценки вариабельности ритма – более 50, эффективности терапии – не менее 2 в течение часа. Исходя из этого, исследование, как правило, продолжается 26–28 часов. С учетом того, что процедура СМАД может являться стрессовым фактором для пациента, первые 2 часа исследования в анализ не включают. И, наконец, дневник пациента. Известно, что во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором он отражает некоторые моменты его жизненной активности: время приема пищи, курения, время отхода ко сну и пробуждения, прием лекарств, физическое, эмоциональное и умственное напряжение, субъективные ощущения – такие, как головная боль, головокружение, сердцебиение, боль в сердце и т. д. При интерпретации врач сопоставляет эпизоды повышения АД с записями в дневнике, выявляя факторы, которые могли спровоцировать гипертензию. Отсутствие дневника (по разным причинам – не вел, забыл, остался в кабинете функциональной диагностики и пр.) мешает правильной оценке полученных данных и, соответственно, постановке диагноза. Так, например, дневник важен для оценки показателей АД в утренние часы. Допустим, показатели 115/80 мм рт. ст., зарегистрированные в 6 час. 30 мин., в одном случае можно считать нормой, в другом – ортостатической гипотонией. Или аналогичные показатели в 13–14 часов – или естественной нормой, или постпрандиальной гипотонией, или определяемыми на фоне дневного сна, или результатом приема лекарств.