Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 12

На сегодня существует целый ряд клинических рекомендаций и стандартов, отечественных и зарубежных, в которых содержится достаточная информация по диагностике артериальной гипертензии. Следуя известным алгоритмам, врач максимально увеличивает вероятность правильной постановки диагноза. Конечно, при выполнении всех рекомендаций, отнесенных к обязательному уровню обследования, в числе которых измерение роста и веса больного с вычислением ИМТ, исследование углеводного обмена, уровня холестерина и его атерогенных фракций, ЭКГ, ЭхоКГ, оценка состояния глазного дна. Примером может служить следующее наблюдение.

Пациент Б., 54 года

Во время диспансерного осмотра выявлено повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Жалоб нет. Не курит. Ведет активный образ жизни, регулярно ходит в спортзал и бассейн. Ранее АД измерял эпизодически, повышенных цифр не было. Год назад во время отдыха в санатории проходил ЭКГ-обследование, и были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Однако в последующее время он чувствовал себя хорошо, к врачам не обращался. Настоящая госпитализация в связи с желанием пациента пройти полное обследование. В семейном анамнезе отмечается гипертоническая болезнь у матери, отец умер в 68 лет от инсульта.

Обследование: рост – 180 см, вес – 82 кг. ИМТ – 25,3, индекс талия/бедро – 0,9. При аускультации сердца: тоны ясные, акцент 2-го тона над аортой. АД – 140/95 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 68 в 1 минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

ЭхоКГ: клапаны интактны, аорта – 39 мм, стенка уплотнена, левое предсердие – 41 мм, левый желудочек – полость не расширена, КДД – 50 мм, КСД – 38 мм; толщина МЖП – 11 мм, ЗСЛЖ – 12 мм; нарушений локальной сократимости нет; фракция выброса – 58 %; нарушение релаксации (Ve/Va – 0,34, IVRT – 120, DT – 240 мсек). Правые отделы не расширены. Перикард не изменен.

Общие анализы крови и мочи в норме. Биохимический анализ крови: холестерин – 5,94 ммоль/л, ЛПОНП – 1,1 ммоль/л, триглицериды – 2,29 ммоль/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, билирубин – 20,1 мкмоль/л, креатинин – 90 ммоль/л, общий белок – 5,6 г/л.

Лечащим врачом были поставлен следующий диагноз: гипертоническая болезнь стадия I, степень АГ 1. Дислипидемия. Риск 2.

Во время осмотра больного на совместном обходе с сотрудниками кафедры и зав. отделением обращено внимание на асимметрию АД на руках: на правой – 140/95, на левой – 150/105 мм рт. ст. Кроме того, отмечена недостаточность протокола ЭхоКГ-исследования, так как в нем не было данных о массе миокарда. Рекомендовано провести внимательное дообследование больного, проконсультировать у окулиста.

Обследование было продолжено. Исследование сосудов глазного дна выявило сужение сосудов сетчатки. Масса миокарда, определенная при повторной ЭхоКГ, оказалась равной 248 г, индекс массы миокарда левого желудочка – 132,2 г/м^>2.

При дальнейшем наблюдении разница в показателях АД на руках сохранялась, и более высокое давление регистрировалось на левой руке.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь стадия II, степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 3.

В этом случае при постановке диагноза гипертонической болезни первоначально было допущено несколько неточностей. Прежде всего, это касается определения степени артериальной гипертензии. Правило, которым следует руководствоваться, устанавливает: в случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, диагностируется более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках.