Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 14

Таблица 2.6

Эффект обычной активности или условий измерения АД на его высоту

Примечание: ↑– повышение АД; ↓ – снижение АД.

И все же в повседневной практике постоянно встречаются большие погрешности, связанные с самыми разными причинами. Нельзя не согласиться с O'Brein: «Измерение АД в повседневной клинической практике остается достаточно неточным методом, на основании которого врач делает заключение, весьма важное для настоящего и будущего пациента».

Завышенные цифры АД могут быть в тех случаях, когда используются нестандартизованные, некалиброванные и непроверенные приборы для измерения АД[5] или не соблюдаются условия измерения АД. Так, если рука пациента смещена относительно уровня сердца вверх (вниз) на 10 см, то и систолическое и диастолическое АД может быть выше (ниже) на 8 мм рт. ст. Влияние условий измерения АД нужно обязательно учитывать при интерпретации (см. табл. 2.6).

Весьма часто возникают неточности при диагностике артериальной гипертензии у пожилых, что связывают с распространенностью в этом возрасте уже упомянутой гипертонией «белого халата», а также псевдогипертензией.

Псевдогипертензия, как следует из самого названия, означает регистрацию повышенных цифр АД при его нормальных значениях, определяемых прямыми инвазивными методами. Это состояние обусловлено повышенной жесткостью плечевой артерии: необходимо достичь большего давления в манжете тонометра, чтобы преодолеть сопротивление атеросклеротически измененной стенки при ее сдавливании. В результате тонометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень.

Подозрение на псевдогипертензию возникает, если высокие цифры АД не соответствуют клинической симптоматике или появляется гипотония при «мягкой» антигипертензивной терапии. В таких случаях следует использовать регистрацию АД на лучевой артерии. Сейчас это возможно благодаря модификации манометра, надеваемого не на плечо, а на предплечье. Другой метод верификации артериальной гипертонии – прямое внутриартериальное измерение АД.

Существуют сложности диагностики артериальной гипертензии у пожилых, возникающие в случаях, когда наряду с повышением АД имеет место постуральная и постпрандиальная гипотония.

Постуральная гипотония характеризуется снижением систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. после вставания из положения сидя и пребывания в вертикальном состоянии в течение 1 минуты. По данным, полученным в ходе исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), она выявляется у 10–12 % пожилых пациентов. Ее причинами предполагаются периферическая нейропатия, снижение чувствительности барорецепторов и венозная недостаточность нижних конечностей, создающая условия для депонирования значительных объемов крови на периферии.

Постпрандиальная гипотония – значительное снижение систолического или диастолического АД после приема пищи, что связано с депонированием крови во внутренних органах пищеварительной системы в этот период. При целенаправленном поиске ее выявляют у 70 % больных в возрасте старше 60 лет.

И тот, и другой вариант гипотонии нужно иметь в виду при оценке данных СМАД, чтобы избежать ложного заключения о нормальных показателях АД. Для этого, повторим, важно сопоставление записи АД с дневником, в котором пациент отмечает время подъема с постели, приема пищи.

Диагностика гипертонической болезни сегодня представляется шире, чем регистрация показателей АД. Для полного диагноза и соответственно выбора тактики ведения больного врачу нужно знать о сопутствующих факторах риска и состоянии органов-мишеней (см. табл. 2.7). Значение этого положения, входящего в клинические рекомендации, поясним на следующем примере.