Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 10

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, стадия I, степень АГ 1.

Итак, в данном случае у пациента диагностирована артериальная гипертония 1-й степени, хотя за полгода до этого ставился диагноз нейроциркуляторной дистонии. Кто из врачей прав? Произошла ли за этот срок трансформация одного состояния в другое или допущена ошибка в интерпретации клинических данных?

Как известно, артериальное давление в норме – величина непостоянная. Оно меняется с возрастом, постепенно увеличиваясь у детей – по мере взросления, у взрослых – при старении. Кроме того, АД подвержено колебаниям в течение дня и изо дня в день, что описывается термином «вариабельность». У лиц старше 18 лет показателями артериальной гипертонии считают значения АД выше 135/80 мм рт. ст. при самостоятельном измерении в домашних условиях, выше 140/90 мм рт. ст. – при измерении врачом (так называемое офисное АД) и выше 125/80 мм рт. ст. – при СМАД (см. табл. 2.1, 2.2).

Таблица 2.1

Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых*[4] (JNC 6)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Таблица 2.2

Классификация уровня артериального давления у взрослых* (JNC 7, 2003)

Примечание: * – у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Сопоставим эти данные о гипертонии с результатами измерения АД у пациента У. При самоконтроле им регистрировались значения АД, не превышающие нормальные (120/90 до 130/95 мм рт. ст.), при измерении врачом – выше нормы (140/95 мм рт. ст.). Какие из них следует учитывать при постановке диагноза?

Получение завышенных значений АД – одно из ограничений, влияющее на диагностику АГ на приеме у врача. Отмечается, что во время врачебного осмотра АД повышается, если есть эмоциональная реакция, волнение пациента на непривычную для него обстановку, недостаточный отдых после дороги в медицинское учреждение или после физической нагрузки, связанной с подьемом на этаж к кабинету врача. Это один из вариантов стрессиндуцированной гипертонии. Данный феномен встречается у 20 % обследуемых во взрослой популяции и у 37 % детей и подростков. Если АД стабильно повышается во время измерения в кабинете врача при нормальных значениях АД вне клинической обстановки, то говорят о гипертонии «белого халата» (white coat hypertension, WCH).

Отношение к гипертонии «белого халата» до сих пор четко не сформировано. Данные исследования PIUMA показали, что сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с гипертонией «белого халата» ниже, чем у пациентов со стабильной артериальной гипертонией, и не отличается от таковой у людей с нормальным уровнем артериального давления. В то же время в литературе утверждается высокая вероятность развития стабильной артериальной гипертонии у пациентов с гипертонией «белого халата»: примерно у каждого второго в течение последующих 2–6 лет после выявления повышения офисного АД. Многими авторами отмечается большая частота стрессиндуцированной гипертонии у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, что связано с активацией симпатической нервной системы и тесно взаимодействующей с ней ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и гиперинсулинемией, возникающей в ответ на стресс.

Именно метаболический синдром можно предположить у пациента У. В пользу этого свидетельствуют маркеры инсулинорезистентности тканей: абдоминальное ожирение (ИМТ – 33,6; индекс талия/бедро – 1,05), гиперлипидемия (ЛПВП – 0,54; триглицериды – 3,94 ммоль/л).