Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках - страница 4

Особенность логического мышления состоит в том, что оно базируется на законах логики: тождества, непротиворечия, исключения третьего, достаточных оснований.

Так, закон тождества требует, чтобы в пределах данного суждения каждая мысль была тождественна самой себе, исходила из одних концепций, т. е. имела бы одно значение и оставалась неизменной. Следуя этому закону, диагноз «Гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертоническая болезнь, …» неправильный, если при его постановке имелась в виду избыточная, асимметричная гипертрофия миокарда. В понятие «кардиомиопатия» вложен морфологический смысл, и изменения в миокарде исчерпывающе объясняются генетическим дефектом, вызвавшим данную патологию. Указание на гипертоническую болезнь, природа которой не известна, что отражается в ее другом названии «эссенциальная артериальная гипертензия», в таком случае не уместно.

Согласно закону непротиворечия в пределах одного суждения нельзя считать одновременно истинными противоречащие друг другу мысли, одна из них ложна. Исходя из этого, в поставленном больному диагнозе не могут одновременно быть приведены, например, «гипертоническая» и «гипотоническая» болезнь или «нейроциркуляторная дистония» и «стенокардия напряжения».

Безусловно, при диагностике исключительно важен закон достаточного обоснования, который требует, чтобы суждение о предмете, явлении было достаточно убедительно, и обоснование умозаключения вытекало из суждений, истинность которых уже доказана. Так же как и закон исключенного третьего: истинно либо суждение, либо его отрицание («третьего не дано»).

Только при соблюдении этих законов рабочие диагностические гипотезы становятся верными диагнозами.

Нередко приходится видеть, как врач, даже внимательно обследовавший больного и получивший точные данные наблюдения, тем не менее допускает диагностическую ошибку, не следя, очевидно, за строгой логичностью своих выводов: либо на основании наблюдения даются заключения более широкие, чем следует, либо при наличии достаточных оснований не делаются соответствующие выводы (переоценка симптома, игнорирование отсутствующего симптома). Для иллюстрации приведем пример:

Больная Т., 31 год

Обратилась в связи с нарушениями ритма. Диагноз, указанный в выписке из кардиологического отделения, где проходила лечение и обследование: нейроциркуляторная астения, смешанный вариант. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

На ЭКГ (выдана больной на руки при выписке) регистрируется укорочение интервала P-R. Следовательно, нельзя исключить синдром преждевременного возбуждения желудочков, при котором закономерно возникают пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Однако врачом сделан акцент на тревожном состоянии больной, сопровождающем эти пароксизмы, которые он расценил как панические атаки. При дальнейшем обследовании (в т. ч. ЧПЭС) диагноз синдрома преждевременного возбуждения желудочков (тип Джеймса), реципрокной тахикардии подтвержден.

Таким образом, в данном случае была явная переоценка жалоб больной на ощущение страха и пропущен такой признак аномального проведения возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному пучку, как короткий интервал Р-R.

Умение включить каждый, даже мелкий, факт в общую логическую цепь своих рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое обоснование – свойство, присущее далеко не каждому клиницисту. Каждый раз у постели больного надо ставить перед собой вопросы: «Почему – отчего? Зачем – для чего?» Образцом такого сознательного упражнения в решении практических задач, непрестанного «думанья» с целью отыскать наиболее правильный вариант диагноза стало недавнее обсуждение истории болезни, проведенное проф. А.З. Цфасманом.