Читать онлайн Робин Хиггинс - Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов
Robin Higgins
APPROACHES TO CASE-STUDY
A Handbook for Those Entering the Therapeutic Field
Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается.
© Robin Higgins, 1993
© «Когито-Центр», перевод на русский язык, оформление, 2003
Благодарности
За помощь в подготовке данной книги я глубоко признателен Джессике Кингсли и Элен Скелтон, Дафни Гамильтон-Фэйрли, Мариетте Маркус и Элисон Фисс-Хиггинс, преподавательскому составу и студентам Центра движений и танца в Лабане, а также коллегам и пациентам, без которых я не сумел бы разработать подходы к анализу клинических случаев.
Введение
Отправляясь в путешествие, весьма полезно иметь карту с отмеченными на ней узловыми пунктами, чтобы сверять с ними свой маршрут. Когда мы занимаемся анализом клинических случаев, такого рода «вешки» принимают форму вопросов, которые нам, возможно, понадобится задать себе, своим коллегам, своим пациентам и тем, кто имеет к ним какое-то отношение.
Данная книга содержит множество перечней таких вопросов. К ним можно относиться как к вспомогательной схеме или конспекту, помогающим структурировать анализ случаев или намечать направление дальнейшего исследования (ср. Cox, 1978). В схему анализа входит гораздо больше вопросов, чем реально задается в процессе анализа любого случая (не говоря уже о любой отдельной беседе). Определяя план конкретного интервью, мы всегда должны руководствоваться тем, какие вопросы будут для него уместны и какие потребуют особого такта.
По мере обретения опыта мы становимся более искушенными в выборе задаваемых вопросов, по ходу дела заменяя намеченный набор вопросов другим или даже вообще отказываясь от каких бы то ни было предварительных заготовок. Но об этом чуть позже.
Сейчас же нам необходимо отметить для себя, что тот набор, тот «скелет» вопросов, на котором основывается анализ клинических случаев, иллюстрирует принцип, с которым мы по разным поводам будем сталкиваться на протяжении всей книги. Грегори Бейтсон определил этот принцип как фазовое чередование свободного и жесткого мышления (Bateson, 1973). Любой творческий акт, любой прогресс в познании включает эту способность к поочередному ослаблению и укреплению понятийных систем. Такие системы нужны нам, чтобы ощутить определенную устойчивость, но мы должны постоянно их демонтировать и преобразовывать, чтобы они не стали ригидными. Подбор вопросов определяет общие очертания системы, а выбор, изменение и пропуск вопросов – ее преобразование. (См. также параграфы, посвященные классификации в главе VII и стадиям исследования в главе VIII.)
Сами по себе вопросы не предназначены для того, чтобы обрушивать их один за другим на клиента. Многие из них касаются чрезвычайно чувствительных сфер и должны оставаться в сознании интервьюера, но не высказываться вслух. Когда придет время и клиент будет готов к их обсуждению, с их помощью могут быть затронуты весьма важные темы. Здесь, как и везде при анализе случаев, главную роль играет такт.
Большинство вопросов адресованы специалисту-интервьюеру и ориентированы на его взаимоотношения с пациентом: «Каковы взгляды пациента на…?» или «Можете ли вы помочь пациенту расширить опыт…?» или «Как вы оцениваете жалобы, поведение, личность пациента…?» Иногда же, например, когда затрагиваются события прошлой жизни, вопросы могут быть адресованы непосредственно к личному жизненному опыту интервьюера, поскольку это может оказаться наиболее конструктивным способом изучения жизненного опыта клиентов.
Для студентов, обучающихся арт-терапии, музыке, живописи, двигательной терапии или психодраме, были добавлены вопросы, касающиеся специфики именно этих предметов. Поскольку арт-терапия все более активно включается в социальную и медицинскую практику, можно надеяться, что эти более специализированные вопросы не оставят без внимания и другие специалисты, например, социальные работники, консультанты и медики.
Прежде чем перейти к анализу случая, необходимо задать себе следующие предварительные вопросы:
1. Что меня просят сделать в данном случае? В чем состоит проблема и каковы ее возможные решения?
2. В чем состоит моя роль и кто мои коллеги? Что образует систему, частью которой я являюсь?
3. Чем конкретно меня заинтересовал данный случай? Почему я выбрал для специального исследования именно этого человека или ситуацию? Что в них особого? Что они для меня значат?
4. Отношусь ли я к пациенту как к частному случаю интересующей меня более широкой проблемы или как к уникальной личности, которая интересна сама по себе? Или в моем отношении к нему присутствует и то, и другое? Если верно последнее, то как я решаю проблему несовместимости случая как примера и случая как чего-то уникального?
План анализа случая в арт-терапии обычно включает следующие пункты (см., например, рекомендации Института психиатрии: Institute of Psychiatry’s document, 1982):
Место проведения анализа случая: например, в клинике, больнице, школе или в другом учреждении.
Жалобы или причины обращения к врачу с описанием истории болезни.
Семейная история, включающая социальные условия жизни пациента в прошлом и настоящем.
Личная история, включающая раннее и последующее развитие, сведения об образовании, карьере, браке и других ключевых моментах.
Личность и индивидуальные особенности, в том числе оценка когнитивных, эмоциональных и творческих способностей.
Формулировка проблемы (диагноз) и план лечения. Наблюдения за ходом лечения.
Окончательная формулировка того, что было достигнуто, того, что осталось незавершенным, и того, что скорее всего произойдет (прогноз).
По своему построению данная книга придерживается той же последовательности. Конечной целью является сведение воедино информации по следующим пунктам:
1. Запись клинических наблюдений.
2. Наблюдения за тем, что происходит при использовании тех или иных средств терапевтического воздействия.
3. Традиционная классификация медицинских и психологических нарушений.
4. Представление данных, полученных без проведения экспериментов, для формулировки гипотез и проверки их истинности.
5. Преобразование анализа случая в рассказ об излечении.
Глава I
Анализ случая: Определение
1. Что такое случай? Что такое анализ случая?
2. Что такое контекст, в котором проходит анализ случая?
3. Какие роли и отношения можно выделить при анализе конкретного случая? Кто такие протагонисты?
4. Чем анализ случая отличается от биографии, автобиографии, романа? от мифа или архетипического повествования, например, об Эдипе, леди Макбет или Иове?
Случай как статистическая единица
Фундаментальный закон природы – это закон потребностей и их удовлетворения. Каким бы видом терапии мы ни занимались, мы не можем уклониться от основного направления, которое устанавливает этот закон: мы должны определить природу испытываемых пациентом трудностей (его потребность) таким образом, чтобы помочь их разрешению (наша помощь в удовлетворении потребности). Случай – это и есть то, на чем фокусируется такое исследование (по поводу применения в медицине закона потребностей и их удовлетворения см.: Culyer, 1991; Armstrong, 1991; Frater, Costain, 1992).
Случай – это элемент, кирпичик, с помощью которого мы строим свои теоретические модели, будь то модели здоровья или болезни, или концепции оказания социальной, медицинской, юридической помощи. Случай – это основа, толчок для многих эмпирических исследований человека. Наука и искусство начинаются с тщательной оценки отдельного случая. Запись такой оценки и лежит в основе анализа случая.
Таким образом, в самом начале нашего исследования возникают следующие взаимосвязанные вопросы:
1. Что такое случай?
2. В чем нуждается пациент и чего он ожидает от терапевта?
3. Какую помощь может оказать терапевт?
Некоторые аспекты этих вопросов мы рассмотрим прямо сейчас. Их более глубокий смысл станет понятен по мере чтения книги.
Пациент и случай
Понятие «случай» можно встретить в литературе по медицине и социологии, а также в «сводках» из практики адвокатов; в последнее время важной составной частью подготовки менеджеров стало проведение анализа случаев, имевших место на производстве и в государственных учреждениях.
Говоря в самых общих терминах, случай возникает, когда человек (А) в затруднительном положении обращается к другому человеку (В) за помощью. Мы называем А пациентом или клиентом, а В профессионалом (медсестрой, врачом, терапевтом), имея в виду, что он обладает соответствующей подготовкой, чтобы оказывать помощь пациенту, попавшему в затруднительное положение.
Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого – «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» – формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие – это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции – двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.
Другое слово-омоним «case» – это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» – многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» – понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями – будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.
Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент – это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском – «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).
Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.
Похожие книги
