Основы психофармакотерапии: пособие для врачей - страница 15

• Снижение дозы старого препарата может быть не менее эффективной, чем замена на новый

• Состояние пациента остается стабильным на фоне приема депонированной формы нейролептика или клозапина

• Активное злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе

• Недовольство обликом «больного на лекарствах».

Отказ или отсрочка замены

• На начальных этапах стабилизации состояния после очередного обострения

• Если для обеспечения регулярного приема препарата требуется назначение депонированной формы нейролептика

• Если высока вероятность обострения заболевания

б) Процедура замены антипсихотических препаратов

Идеальным для замены препарата можно считать период после 6 месяцев стабильной ремиссии, особенно если лечащий врач и персонал хорошо знают больного.

Обычная длительность периода постепенного перехода с типичного нейролептика на новый антипсихотик занимает от 2 недель до 3 месяцев. Следует учесть, что чем тяжелее состояние пациента, тем медленнее надо проводить замещение одного препарата другим. Дозы нейролептиков со слабым антипсихотическим действием и клозапина следует снижать медленнее, чем дозы более мощных перпаратов.

При определении скорости снижения дозы предыдущего препарата ориентируются на суточную дозу, силу антипсихотического действия и способ введения типичного нейролептика. Полезным является использование таблицы аминазинового эквивалента, предложенного Мосоловым.

Табл. 4. Таблица доз и аминазиновых эквивалентов антипсихотических средств

Примечание к таблице: +++ – максимально выраженное действие; +++ – выраженное действие; ++ – умеренное; + – слабое; – отсутствует.

Приведенные дозы и аминазиновые эквиваленты используются при пероральном приеме препаратов, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в 2 раза.

Выбор нейролептика зависит от главных и второстепенных фармакологических свойств, токсичности препарата, опыта врача в отношении применения нейролептиков и лекарственного анамнеза пациента. Доза нейролептика зависит от характера и выраженности психических расстройств, стадии болезни и конституции пациента. Следует помнить о широком терапевтическом диапазоне нейролептиков. Необходимо «титровать» препарат до получения терапевтического эффекта. Начинать лечение следует с пробной дозы (1/2–1 таблетки) для выяснения возможности развития побочных действий. Необходимую дозу можно дать через два часа наблюдения за больным. Для купирования психомоторного возбуждения у больного не следует назначать сразу высокие дозы, поскольку нейролептики кумулируются. Увеличение дозировок нейролептика проводят не чаще, чем 1 раз в 3–е суток. После выбора препарата и подбора его дозы составляется график приема. На 3–и 4–е сутки можно установить однократный прием преимущественно на ночь. После купирования острых явлений и стабилизации состояния, назначается поддерживающая терапия. Отмена препарата проводится, как правило, постепенно.

Наиболее частыми побочными эффектами при лечении традиционными нейролептиками являются экстрапирамидные двигательные расстройства. Американская классификация DSM‑IV выделяет паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии: