Согласно современным представлениям, более точное выявление возможных причин нарушений КОС возможно при комплексном обследовании на основании изменений показателей КОС, лактата, гемоглобина и электролитов.
Лактат – сильный ион, при нормальном рН он полностью диссоциирован, так как организм быстро продуцирует и поглощает лактат. У больных, находящихся в критическом состоянии, уровень гиперлактатемии значительно выше, чем уровень ацидоза.
Лактат может быть повышен, а [H>+] – нет. Основным источником лактата являются легкие, особенно при остром легочном повреждении. Однако, по мнению N. Day и соавт. (1996), гиперлактатемия при сепсисе возникает скорее вследствие повышенного аэробного метаболизма, чем тканевой гипоксии или угнетения активности перуватдегидрогеназы.
Профилактика и коррекция нарушений кислотно-основного состояния
Профилактика нарушений КОС во время анестезии и интенсивной терапии осуществляется следующими путями:
1) поддержанием вентиляции легких в режиме нормовентиляции (F>ETCO>2 = 4,9 – 6,4 об.%);
2) поддержанием адекватного кровообращения (общего и микроциркуляции);
3) обеспечением достаточной оксигенации (SaO>2 = 94 – 100 об.%);
4) предупреждением нарушений метаболизма.
Коррекция нарушений КОС зависит от вида и степени расстройств.
Коррекцию недыхательного ацидоза осуществляют путем:
1) устранения причины, вызвавшей ацидоз;
2) введением оснований: натрия гидрокарбоната – NaHCO>3 4,2 % раствор (в 2 мл 1 ммоль оснований), или лактата натрия (в 1 мл 11 % раствора 1 ммоль оснований), или трисамина (THAM) 3,6 % раствора (в 1 мл 0,3 ммоль оснований).
Чаще всего используют натрия гидрокарбонат, срок годности которого после приготовления не более 3 сут., а при добавлении к нему стабилизатора (0,3 мл трилона Б на 1 мл гидрокарбоната) – до 30 сут.
Расчет дозы оснований производят по формуле:
дефицит буферных оснований (BE), ммоль = F × масса тела × DBEecf,
где F – объем внеклеточной жидкости, он равен 0,2 л/кг;
Δ BEecf – дефицит оснований – 2,3.
Например, у больного при исследовании КОС определены следующие показатели: рН = 7,15; ВЕ = –12,3; РаСО>2 =27мм рт. ст., масса тела больного 70 кг. Следовательно, для коррекции тяжелого недыхательного ацидоза необходимо ввести 0,2⋅ 10⋅70 = 140 ммоль оснований, т. е. 280 мл 4,2 % натрия гидрокарбоната (в 2 мл 4,2 % раствора содержится 1 ммоль оснований).
Приотсутствии точных данныхоКОС,согласно рекомендациям «Комитета по сердечно-легочной реанимации» Всемирной федерации общества анестезиологов, коррекцию тяжелого ацидоза при терминальном состоянии можно проводить следующим образом. При остановке сердца более 2 – 5 мин или при уже существующем до остановки сердца ацидозе внутривенно капельно вводить натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг, а в последующем по 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин реанимации. Нужно учитывать, что при его введении образуется углекислота, удаление которой требует адекватной вентиляции легких. Поэтому при наличии ацидоза недыхательного и одновременно дыхательного восстанавливают сначала вентиляцию легких, а затем проводят коррекцию недыхательного ацидоза. Кроме того, при введении гидрокарбоната происходит задержка воды в организме, поэтому он противопоказан при сердечной недостаточности, угрозе отека легких, эклампсии и некоторых других состояниях.
Коррекцию недыхательного алкалоза осуществляют:
1) устранением причины, вызвавшей алкалоз;
