Я – медадвокат - страница 3

Важным аспектом теории «черного лебедя» для медицины является понимание того, что, несмотря на продвинутые технологии и знания, всегда существует элемент неопределенности, человеческого фактора, что требует от профессионалов иметь готовый план на случай чрезвычайных ситуаций. Лучшая импровизация – это подготовленная импровизация.

Вывод – теория «черного лебедя» подчеркивает важность гибкости, ответственности, увлеченности и контроля в медицинской сфере для быстрого реагирования на неожиданные и редкие медицинские события с минимизацией рисков.

О трагической истории Софии Куливец вся страна заговорила в январе 2007 года после громкого заявления губернатора Кубани – Александра Ткачева. Двухмесячная девочка лишилась руки из-за врачебной ошибки.

Все началось с того, что новорожденную Соню под новый год доставили в детскую краевую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом «коклюш».

Коклюш – это опасное инфекционное заболевание. Оно характеризуется сильным приступообразным кашлем, который может продолжаться несколько недель или даже месяцев. Коклюш особенно опасен для младенцев и маленьких детей, так как может вызвать серьезные осложнения, включая пневмонию, недостаток кислорода и даже смерть.

Вакцинация является наиболее эффективным способом профилактики болезни. Вакцина против коклюша включена в комбинированные прививки, которые даются детям в раннем возрасте. Прививку АКДС – проводят младенцам в три месяца. А Соне было два. Девочка заразилась раньше приобретения иммунитета.

Для срочного проведения внутривенной терапии девочке понадобилось установить капельницу в вену. В результате нарушения процедуры установки катетера в плечевой артерии маленькой девочки образовался тромб, который привел к некрозу маленькой ручки. Врачи пытались её спасти, но безуспешно, поэтому в первые дни нового 2007 года Соне провели ампутацию.

Позже судебно-медицинская экспертиза сделает вывод, что между технически неверно выполненной катетеризацией и последующей ампутацией руки есть прямая причинно-следственная связь.

Губернатор высказался жестко, но по существу:

– Предновогодняя эйфория стала важнее, чем тяжелое заболевание ребенка. Не желая портить себе праздник, медики не оказали экстренной помощи и забыли о врачебном долге.

Медицинское сообщество всего края встряхнулось не на шутку. Кто-то высказался, кто-то молчал. Страшно даже представить себя на месте врача или виновной медицинской сестры.

Первым лишился должности главный врач больницы. Далее врач и медсестра были отстранены от работы.

Следственный комитет возбудил уголовное дело. Действия врачей были квалифицированы по статье 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», часть 2 «Вследствие ненадлежащего исполнения должностных обязанностей».

Подлил масла в огонь и министр здравоохранения РФ Михаил Зурабов с полным признанием врачебной ошибки. Имена обвиняемых стали известны на всю страну, правоохранительные органы оперативно провели расследование и дело ушло в Прикубанский районный суд. На скамье подсудимых оказались 50-летний врач-анестезиолог-реаниматолог детской инфекционной больницы Владимир Пелипенко и 36-летняя медицинская сестра Елена Сеничева.

Следствие установило: «30 декабря двухмесячная София Куливец была доставлена в инфекционную больницу с заболеванием дыхательных путей. В процессе оказания медицинской помощи медсестра под руководством врача анестезиолога-реаниматолога ошибочно ввела в правую локтевую артерию катетер, вследствие чего нарушилось кровообращение и развился тромбоз. Последующее лечение не принесло никаких результатов. У пациентки началось отмирание тканей правой руки, и спустя неделю врачи приняли решение об ампутации». Вместо вены ребенку поставили катетер в артерию. Перепутали, так бывает. Ошибка даже не в этом. Основное обвинение сводилось к тому, что вовремя не заметили проблему. Именно несвоевременная диагностика привела к непоправимым последствиям. К делу были подключены более пятидесяти свидетелей. Каждый подробно рассказал, что видел и знал по роковым событиям. Подсудимые не признавали своей вины. Защита настаивала, что у девочки заболевание свертываемости крови, поэтому произошёл тромбоз и нарушение кровоснабжения с последующим некрозом и ампутацией».