Нефрология: неотложные состояния - страница 3

Изучение анамнеза 8142 пациентов, в течение 6 лет (2000–2006 годы) оказывавшихся в отделениях хирургической реанимации, показало, что у 11 % из них снижена плазменная концентрация натрия.

Снижение сывороточной концентрации натрия наблюдается достаточно часто – в первую очередь у пациентов пожилого возраста и/или находящихся в критическом состоянии. Гипонатриемия чаще возникает на амбулаторном этапе ведения пациентов.

В процессе исследований удалось выяснить как причины возникновения гипонатриемии в различных группах пациентов, так и факторы риска ее появления. Амбулаторная гипонатриемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями и требующая госпитализации (плазменная концентрация натрия при поступлении – 118,8 ммоль/л), ассоциирована с одновременной гиповолемией (32,6 % случаев), хронической сердечной недостаточностью (26 %), синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (26 %), приемом тиазидовых диуретиков (26 %) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (26 %). Более чем у 20 % пациентов удается выделить несколько предрасполагающих факторов. У 71 % пациентов, госпитализированных в связи с клинически очевидной гипонатриемией, снижение плазменной концентрации натрия удавалось выявить уже на амбулаторном этапе. Гипонатриемия, развивающаяся у госпитализированных пациентов, также ассоциирована с приемом тиазидовых диуретиков, препаратов, стимулирующих секрецию антидиуретического гормона, хирургическим вмешательством и внутривенной инфузией гипотонических растворов.

Прием салуретиков, в первую очередь тиазидовых диуретиков, представляет особой одну из основных детерминант гипонатриемии, особенно возникающей амбулаторно и зачастую амбулаторно интерпретируемой. У пожилых больных, которым их назначают для лечения артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности, тиазидовые диуретики провоцируют снижение плазменной концентрации натрия достаточно часто, но далеко не всегда ее удается своевременно распознать (предложен термин «тихой эпидемии» тиазид-индуцированной гипонатриемии у пожилых). Тиазид-индуцированная гипонатриемия возникает чаще у пожилых людей, особенно с дефицитом массы тела (в том числе синдромом mal-nutrition), нередко одновременно с гипокалиемией. Увеличение возраста на каждые 10 лет сопряжено с ростом риска провоцируемой тиазидами гипонатриемии в 2 раза; повышение массы тела на каждые 5 кг ассоциировано со снижением вероятности гипонатриемии на 27 %. Коррекцию спровоцированной тиазидовыми диуретиками гипонатриемии, проводимую с использованием гипертонических растворов натрия, следует осуществлять осторожно: рост плазменной концентрации натрия на 20 мЭкв/л и более опасен развитием демиелинизации.

Гипонатриемия разведения нередко развивается при декомпенсированном циррозе печени (см. «Гепаторенальный синдром»), а также у больных хронической сердечной недостаточностью, особенно в стадии, близкой к декомпенсации. Снижение сывороточной концентрации натрия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью нередко бывает связано с задержкой осмотически свободной воды, но решающим фактором, обусловливающим ее возникновение, почти всегда становится прием салуретиков, особенно тиазидовых диуретиков.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона – наиболее демонстративный пример гипонатриемии разведения, развивающейся вследствие снижения клиренса осмотически свободной воды, обусловленного гиперпродукцией вазопрессина и последствиями его взаимодействия с V2-рецепторами. Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона разнообразны и включают прием определенных лекарственных препаратов, стимулирующих секрецию вазопрессина, а также заболевания, при которых развивающаяся гипонатриемия всегда обусловливает дальнейшее ухудшение прогноза (табл. 1.2).