Нефрология: неотложные состояния - страница 4

Таблица 1.2

Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Гипонатриемия всегда приводит к значительному ухудшению общего прогноза, независимо от исходной тяжести состояния больных. Снижение плазменной концентрации натрия в период госпитализации сопряжено с достоверным увеличением смертности и частоты перевода в отделение интенсивной терапии. Так, у больных хронической сердечной недостаточностью снижение плазменной концентрации натрия на каждые 3 мкмоль/л сопровождается увеличением риска смерти во время пребывания в стационаре на 19,5 % и риска смерти в течение последующих 3 месяцев на 10 %. Cнижение плазменной концентрации натрия на 1 мкмоль/л ассоциировано с ростом смертности лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, на 5 %. Обусловленная гипонатриемией энцефалопатия у пожилых приводит к увеличению риска падений и их последствий, например переломов. Именно этим можно объяснить установленный в эпидемиологических исследованиях более чем 4-кратный рост риска переломов у пожилых пациентов со сниженным сывороточным уровнем натрия. В свою очередь, частота гипонатриемии у пожилых больных с переломами более чем в 4 раза выше, чем у пожилых людей без переломов.

Неотложные терапевтические мероприятия необходимы в первую очередь при гипонатриемии, сопровождающейся клиническими проявлениями; при бессимптомной гипонатриемии достаточным может оказаться только устранение факторов риска.

Острая гипонатриемия (возникшая в течение менее 48 часов) требует осторожной инфузии изотонических или гипертонических растворов натрия и контроля динамики его плазменной концентрации: во избежание демиелинизирующего поражения белого вещества головного мозга ее прирост должен составлять не более 2 мЭкв/л/час.

При хронической гипонатриемии (возникшей в течение более 48 часов) темп начального прироста плазменной концентрации натрия может достигать 10 мЭкв/л/час. После устранения неврологической симптоматики темп инфузии должен быть уменьшен таким образом, чтобы скорость увеличения плазменной концентрации натрия составляла не более 1,5 мЭкв/л/час.

Коррекцию бессимптомной гипонатриемии осуществляют в зависимости от того, сочетается ли она со снижением объема циркулирующей крови или с его увеличением (табл. 1.3). Решающее значение в лечении подобных пациентов имеет устранение выявленных факторов риска. Ближайшие перспективы в терапии гипонатриемии разведения связывают с внедрением в клиническую практику антагонистов V2-рецепторов вазопрессина.

Таблица 1.3

Лечение гипонатриемии, сочетающейся с изменением объема циркулирующей крови

Гипернатриемия

Гипернатриемию констатируют, если плазменная концентрация натрия превышает 145 мЭкв/л. Как и гипонатриемия, гипернатриемия может обусловливать быстрое развитие фатальных осложнений. Гипернатриемия особенно часто встречается у госпитализированных больных, в первую очередь пожилых; так, ее удается выявить у 26 % пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Смертность пациентов с гипернатриемией оказывается в 2 раза выше, чем смертность тех больных, у кого плазменная концентрация натрия остается в пределах нормы. Гипернатриемию, сочетающуюся с дегидратацией и гиповолемией, обнаруживают у 2,9 % пациентов, госпитализируемых в специализированный геронтологический клинический центр. Распространенность гиповолемической гипернатриемии существенно увеличивается с возрастом, составляя 1,6 % у людей моложе 65 лет и достигая 5,3 % у пациентов старше 85 лет. Среди пацентов многопрофильной терапевтической клиники не менее 1,2 % больных относятся к группе риска развития гипернатриемии.