Нефрология: неотложные состояния - страница 5

Гипернатриемия опасна развитием дегидратации головного мозга и одновременных расстройств церебральной микроциркуляции, в том числе нарастающего клеточного сладжа, формирования микротромбов и кровоизлияний. С прогностической точки зрения, гипернатриемия всегда приводит к значительному увеличению риска смерти, в том числе в период пребывания пациента в стационаре. Установлено, что по мере увеличения гипернатриемии у пожилых пациентов в период госпитализации достоверно возрастает смертность: от 33,3 % в группе больных с концентрацией натрия в плазме от 151 до 153 мЭкв/л до 71,4 % при концентрации натрия >154 мЭкв/л. У больных, госпитализируемых в неврологические отделения интенсивной терапии, гипернатриемия сопряжена с более выраженными нарушениями сознания, оцениваемыми по шкале комы Glasgow большей частотой возникновения потребности в искусственной вентиляции легких (80,5 % против 41,5 в группе без гипернатриемии, p<0,001), большей частотой развития почечной недостаточности (10,3 % против 0,9 %, p<0,001) и значительно более высокой смертностью (30,1 % против 10,2 %, p<0,001).

Повышение плазменной концентрации натрия удается зарегистрировать у 7,9 % пациентов, требующих пребывания в отделении интенсивной терапии неврологического профиля, при этом гипернатриемия у них нередко бывает спровоцирована резким снижением объема циркулирующей крови, связанным с применением маннитола (у получавших этот осмотический диуретик частота гипернатриемии достигает 24,3 %). Ятрогенная гипернатриемия, по-видимому, наиболее опасна прогностичеcки. Так, ориентируясь на данные, полученные при обследовании пациентов многопрофильного терапевтического стационара, смертность больных с гипернатриемией, возникшей в период госпитализации, достоверно превосходит таковую у тех, у кого повышение плазменной концентрации натрия возникло на амбулаторном этапе (47,6 и 28 %, соответственно, р=0,03).

Гипернатриемия может быть связана с потерями преимущественно осмотически свободной воды (например, при несахарном диабете), уменьшением объема вне– и внутриклеточной жидкости, сопряженным с избыточной эксрецией некоторых ионов, а также может быть обусловлена избыточным поступлением в организм натрия (табл. 1.4). Уточнение состояния водного гомеостаза у больных с гипернатриемией необходимо в первую очередь для определения рациональной тактики ведения пациентов.

Гипернатриемия, обусловленная снижением содержания в организме воды, в том числе осмотически свободной, может наблюдаться у пациентов со сниженным чувством жажды, употребляющих в связи с этим значительно меньшие по сравнению с необходимым объемы жидкости. Уменьшение (в ряде случаев – полное отсутствие) чувства жажды наблюдают при заболеваниях, непосредственно поражающих гипоталамус (первичная гиподипсия), или болезнях, обусловливающих «общемозговую» неврологическую симптоматику (вторичная гиподипсия) (табл. 1.5).

Таблица 1.4

Патогенетические варианты гипернатриемии

Таблица 1.5

Причины снижения чувства жажды (гиподипсии)

Наиболее значимые факторы риска гипернатриемии:

• пожилой возраст (особенно при наличии сосудистой деменции, нейродегенеративных / демиелинизирующих заболеваний);

• госпитализация, особенно в отделение интенсивной терапии;

• инфузия гипертонических растворов;

• кормление через желудочный зонд;

• применение осмотических диуретиков (маннитол);