Почему диагноз в психиатрии – это субъективное мнение комиссии?
Есть три врача, которые принимают решение: лечащий врач, заведующий отделением и председатель клинико-экспертной комиссии – обычно опытный ночмед. И даже у них может не быть единого мнения. Я сам сталкивался с ситуацией, когда докладываю девочку, уверен – шизофрения. А начмед говорит: нет. Через две недели работы я сам начинаю сомневаться. Прихожу с уверенностью, что всё-таки не шизофрения. А он смотрит на неё и говорит: нет, всё-таки шизофрения.
Так работает психиатрия. Это наблюдение. Это ощущение. Это опыт.
Особо показательный случай – синдром Кандинского-Клерамбо. Голоса в голове, ощущение воздействия извне, чувство, что «мысли крадут», что тобой управляют. Если это есть – диагноз бесспорен. Это шизофрения. Если этого нет – всё остальное открыто для обсуждения. И именно поэтому мы так редко сразу ставим этот диагноз.
Лечить или не лечить? Когда психиатрия помогает, а когда – уже поздно?
Очень важно понимать: большинство психических заболеваний имеют приступообразный характер. Это значит, что у человека бывают периоды обострения, когда он «выпадает», но в промежутках между ними он может оставаться полностью адаптированным – работать, создавать семью, жить нормальной жизнью.
Задача психиатра – не вылечить болезнь навсегда. Это пока невозможно. Задача – помочь человеку пережить приступ, не потеряв работу, отношения, статус, не сорвав социальные связи. Чем раньше начато лечение – тем выше шансы сохранить всё то, что держит человека на плаву.
Если человек обращается за помощью спустя годы, после социального дрейфа, у него, скорее всего, уже нет ни работы, ни ресурсов, ни опоры. И даже если медикаментозно его удастся стабилизировать – вернуть его к жизни будет крайне трудно. Не потому, что мозг повреждён – а потому, что система координат разрушена. У него нет за что зацепиться.
Поэтому лечение должно начинаться как можно раньше. Особенно – у молодых пациентов. Потому что чем раньше началось заболевание, тем тяжелее будет его течение. Шизофрения, манифестировавшая в 7 лет, как в недавнем случае из моей практики, где у девочки были голоса и уже поставлен диагноз – даёт более тяжёлый дефект, чем у человека, заболевшего в 30. Чем больше у человека «нажито», тем мягче он переносит болезнь.
Что происходит, когда психиатр «ничего не делает»?
Один из главных мифов – будто психиатр, поставив диагноз, обязательно отправляет пациента в стационар, связывает, пичкает галлоперидолом и ломает жизнь. На самом деле всё совсем не так.
Основной инструмент психиатра – беседа. Только из разговора с пациентом и его близкими можно собрать картину. И здесь есть масса тонкостей. Один пациент может вести себя идеально в клинике, быть «как стеклышко», а дома устраивать ад. И наоборот – дома спокоен, в больнице разыгрывается. Всё зависит от того, в какой среде он находится, насколько он доверяет врачу, что именно с ним происходит в момент обращения.
И здесь огромное значение имеет умение наблюдать и «держать пространство». Это то, чему меня учили мои наставники в старой советской школе – профессор Уманский, Александр Витальевич Курзин. Это искусство: как сидеть, как задавать вопросы, как не давить, как почувствовать границу между «говорит по делу» и «входит в бред». Это не читается в книжках. Это передаётся вживую.
Сейчас это меняется. Молодёжь учат по-другому, по МКБ-10. Синдромально. Потому что времени нет, бумажек слишком много, а живых разговоров становится меньше.
