ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках - страница 33

Возможные ошибки при выполнении диагностической или лечебной пункции верхнечелюстной пазухи

• Нагнетание в пазуху воздуха до или после ее промывания – грубая ошибка, так как может привести к развитию воздушной эмболии мозга. Венозные сосуды в костной стенке, через которую проходит пункционная игла, зияют и не спадаются, и могут аспирировать воздух. Эмболия может привести к слепоте или даже к смертельному исходу, однако то и другое бывает крайне редко.

• Иногда наблюдается эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение связано с тем, что игла проходит через латеральную или верхнюю стенку пазухи и нагнетание в мягкие ткани щеки (или глазницы) жидкости вызывает эмфизему или образование инфильтрата (так называемый щечный или орбитальный прокол). При попытке промыть пазуху пациент отмечает резкую локальную болезненность и появляется припухлость щеки или нижнего века. Чтобы этого не допустить, после выполнения прокола следует убедиться в правильном положении иглы в полости пазухи. Для этого делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается, в этом случае иглу смещают на 3–4 мм назад. Если какое-то количество промывной жидкости все-таки попало в мягкие ткани, то промывание следует немедленно прекратить, больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение и назначить антибактериальную терапию.

• После пункции верхнечелюстной пазухи возможно упорное кровотечение из области латеральной стенки полости носа. Чаще это бывает, когда врач направляет иглу в нижнем носовом ходе вдоль костной стенки, не прокалывая ее, а травмируя слизистую оболочку и отслаивая ее иногда на значительном протяжении. Чтобы избежать этой ошибки, пункцию следует производить в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины – здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Конец иглы направляют проекционно к наружному углу глаза этой же стороны.

Следует отметить, что осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко и, как правило, связаны с нарушением методики пунктирования. После выполнения пункции обычно производится промывание пазухи изотоническим раствором до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости. Затем в просвет пазухи вводят 0,01 %-ный раствор мирамистина или 1 %-ный раствор диоксидина.

Вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотиков на мерцательный эпителий врачебной ошибкой является введение в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Для промывания пазух достаточно использовать изотонический раствор с последующим введением раствора антисептика.

При гнойном процессе в лобной пазухе, подтвержденном рентгенологическими исследованиями или данными КТ, выполняют зондирование лобной пазухи или трепанопункцию лобной пазухи. Зондирование лобной пазухи через лобно-носовой канал осуществляют специальной изогнутой канюлей Риттера, металлическим зондом Ландсберга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестезии переднего отдела среднего носового хода. Зондирование лобной пазухи удается не всегда ввиду извитости лобно-носового канала, гиперплазированного крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы и др. Кроме того, при зондировании лобной пазухи может быть травмирована очень тонкая слизистая оболочка, выстилающая лобно-носовой канал. Это приводит к последующему рубцеванию и сужению просвета соустья, что еще больше нарушает нормальное дренирование лобной пазухи.